Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 12
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий (ая) по адресу: _________________________________________
____________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между
Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации и Правительством Омской области о передаче Правительству
Омской области осуществления части полномочий Российской Федерации"
предоставить
_____________________________________________________________________
______________________________________________* (далее - компенсация)
(указывается вид компенсации)
по категории __________________________________________________,
(указать категорию лица, имеющего право на предоставление компенсации)
Прошу предоставить компенсацию (нужное подчеркнуть):
1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой
связи;
2) через кредитную организацию: N счета ________________________
в филиале N __________________ отделения банка _________________
____________________________________________________________________.
(наименование банковской организации)
К заявлению прилагаются:
1) ____________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области и уполномоченному государственному
учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и
социального развития Омской области, на обработку содержащихся в нем
персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение,
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"____" _________ 20__ г. Подпись заявителя _____
Регистрационный номер заявления: ____
Дата приема заявления: "____" _______ 20__ г. Подпись работника ______
______________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и следующие документы:
1) ____________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____
Дата приема заявления "___" _________ 20 __ г. Подпись работника _____
* 1) ежегодная денежная компенсация расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника с комплектом снаряжения;
2) компенсация расходов по приобретению технического средства реабилитации;
3) компенсация расходов по приобретению протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;
4) компенсация расходов по оказанию услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;
5) компенсация расходов по получению услуг по сурдопереводу;
6) компенсация расходов по проезду к месту изготовления технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия и обратно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.