Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 17 января 2011 года N 3-п

                                      Руководителю ______________________

                                      (наименование       уполномоченного

                                      государственного учреждения  Омской

                                      области,  находящегося  в   ведении

                                      Министерства  труда  и  социального

                                      развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

      Я, ______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

       фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

      даю согласие на обработку содержащихся в заявлении о назначении мне

 мер социальной  поддержки  (лицу,  законным  представителем   которого я

 являюсь) моих персональных данных (персональных  данных  лица,  законным

 представителем которого я являюсь), то  есть  их  сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение.

      Согласие  на  обработку   персональных   данных,     содержащихся в

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

--------------  -------------------------------  -------------------------

    (дата)       (фамилия, инициалы заявителя            (подпись)

                 или законного представителя)