Приложение N 1. Заявления о назначении мер социальной поддержки в денежной форме

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 17 января 2011 года N 3-п

                                     Руководителю _______________________

                                     (наименование        уполномоченного

                                     государственного  учреждения  Омской

                                     области,  находящегося   в   ведении

                                     Министерства  труда  и   социального

                                     развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении ________________________________________ (далее - выплата)

              (наименование меры социальной поддержки)

 Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(ая) по адресу:

 _______________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

             проживания, дата регистрации по данному адресу)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу назначить мне выплату, предусмотренную

 ______________________________________________________________________.

                (наименование нормативного правового акта)

      От  имени  гражданина  настоящее  заявление  подано  его   законным

 представителем _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающим (ей) по адресу: __________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

      Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты,

 в том числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства

 (пребывания, фактического проживания), в течение 14 дней  с  момента  их

 наступления(1).

      Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать)

 _______________________________________________________________________

                             (нужное вписать)

 по адресу: ___________________________________________________________.

      Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

      1) организацию федеральной почтовой связи;

      2) кредитную организацию.

      Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N _________________ отделения банка _________________________

 _______________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

 "___" ___________ 20___ г.                  Подпись заявителя _________

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _____________

 Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г.   Подпись специалиста _______

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      От _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________

 Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. Подпись специалиста ________

 Тел.: ______________.

(1) не распространяется в случае предоставления единовременных выплат