Приложение N 2. Заявления о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 17 января 2011 года N 3-п

                                     Руководителю ______________________

                                     (наименование        уполномоченного

                                     государственного  учреждения  Омской

                                     области,  находящегося   в   ведении

                                     Министерства  труда  и   социального

                                     развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении меры социальной поддержки ________________________________

 _______________________________________________________________________

   (по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, твердого топлива,

  сжиженного газа в баллонах, услуг по вывозу бытовых и других отходов,

                   услуг по доставке твердого топлива)

 (далее - меры социальной поддержки)

 Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(ая) по адресу:

 _______________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

       фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу назначить мне, _________________________________________________,

                                (наименование льготной категории)        

 меры социальной поддержки, предусмотренные постановлением  Правительства

 Омской области от 2 декабря  2009  года  N  229-п,  и   предоставлять их

 (нужное подчеркнуть):

      1)  путем   перечисления   денежных   средств   через   организацию

 федеральной почтовой связи;

      2) через кредитную организацию: N счета __________________________

 в филиале N ____________ отделения банка ______________________________

 _______________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

      От  имени  гражданина  настоящее  заявление  подано  его   законным

 представителем

 ______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающим (ей) по адресу: __________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

      В случае наступления обстоятельств,  влекущих  изменение  оснований

 (изменение состава семьи гражданина,  изменение  места  жительства)  или

 прекращение  предоставления  мер  социальной  поддержки  (утрата   права

 гражданина на меры социальной поддержки по  оплате  жилого   помещения и

 коммунальных услуг, выезд на  постоянное  место  жительства  за  пределы

 Омской области), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение  14

 дней с момента их наступления.

      Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация  является

 полной и достоверной.

      Проинформирован о том, что в соответствии с  частью  1  статьи  155

 Жилищного кодекса  Российской  Федерации  плата  за  жилое   помещение и

 коммунальные услуги вносится ежемесячно, до 10 числа месяца,  следующего

 за истекшим месяцем, если иной срок не установлен  договором  управления

 многоквартирным домом.

 "___" ___________ 20__ г.            Подпись заявителя ________________

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

      От _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _______

 Тел.: ____________