Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 1 февраля 2011 года N 6-п

                                     Руководителю уполномоченного

                                     государственного учреждения Омской

                                     области, находящегося в ведении

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Я, _____________________________________________________________,

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 статус (мать, отец, ребенок) _____________, проживающая (ий) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания и номер телефона)

 дата регистрации _____________, предыдущее место жительства:___________

 _______________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

Дата рождения			Место рождения					Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид							Номер (серия)
Кем выдан							Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал:
Номер						Дата выдачи
Кем выдан:

 сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло

 право на получение областного материнского (семейного) капитала (далее -

 семейный капитал):

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (усыновления)

 прошу направить средства семейного капитала на:

      1) улучшение жилищных условий ___________________________________

 _______________________________________________________________________

                              (вид расходов)

 в размере _____________________________________________________________

 ___________________________________________________ руб. _________ коп.

                           (цифрами и прописью)

      Реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

      2) получение образования ребенком (детьми) в размере ____________

 ___________________________________________________ руб. _________ коп.

                           (цифрами и прописью)

      Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

      3) формирование накопительной части трудовой  пенсии  (для  женщин,

 указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 41.1 Кодекса  Омской   области о

 социальной защите отдельных категорий граждан) в размере

 ___________________________________________________ руб. _________ коп.

                           (цифрами и прописью)

      Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

      С  Порядком   распоряжения   средствами   областного   материнского

 (семейного) капитала, утвержденным постановлением  Правительства  Омской

 области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по реализации статьи  41.1

 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий граждан",

 ознакомлена (ознакомлен).

      Средствами  семейного   капитала   ранее   не     распоряжалась (не

 распоряжался)/распоряжалась (распоряжался) (нужное подчеркнуть).

      Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

 возникло  право  на  получение  семейного  капитала,  не    лишалась (не

 лишался)/лишалась (лишался) (нужное подчеркнуть).

      Умышленных  преступлений,  относящихся   к   преступлениям   против

 личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал)/

 совершала (совершал) (нужное подчеркнуть).

      Решение об отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с  усыновлением

 которого  возникло   право   на   получение   семейного     капитала, не

 принималось/принималось (нужное подчеркнуть).

      Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

 связи  с  рождением  которого  возникло  право  на  получение  семейного

 капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть).

      Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

 право получение# семейного капитала, не принималось/принималось  (нужное

 подчеркнуть).

      Места жительства за пределами Омской области не имею.

      К заявлению прилагаются:

      1) _____________________________________________________________;

      2) _____________________________________________________________;

      3) _____________________________________________________________.

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупреждена (предупрежден).

 "___" __________ 20__ г.        Подпись заявителя _______________

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области и  уполномоченному  государственному

 учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства  труда  и

 социального развития Омской области, на  обработку  содержащихся  в  нем

 персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение,

 уточнение  (обновление,  изменение),   использование,   распространение,

 обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 _____________  _______________________________________  _______________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "___" ______ 20__ г.     Подпись работника _____

 _______________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 От ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

      приняты заявление и следующие документы:

      1) _____________________________________________________________;

      2) _____________________________________________________________;

      3) _____________________________________________________________:

 Регистрационный номер заявления: _____________

 Дата приема заявления "___" _______ 20__ г.    Подпись работника ______