Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 1 февраля 2011 года N 6-п

                                     Руководителю уполномоченного

                                     государственного учреждения Омской

                                     области, находящегося в ведении

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Я, _____________________________________________________________,

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 статус (мать, отец, ребенок) _____________, проживающая (ий) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания и номер телефона)

 дата регистрации _____________, предыдущее место жительства:___________

 _______________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

Дата рождения		Место рождения				Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид					Номер (серия)
Кем выдан					Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

 прошу выдать сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал

 (далее  -  сертификат)  в   связи   с     рождением/усыновлением (нужное

 подчеркнуть)

 _______________________________ ребенка, ______________________________

 (очередность рождения (усыновления)      (фамилия, имя, отчество, дата

             ребенка)                    рождения (усыновления) ребенка)

         Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Пол	Дата рожде- ния	Место рождения	Гражданс- тво

      Решение  о  выдаче  государственного  сертификата  на   материнский

 (семейный) капитал принято _____________________________________.

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

           Федерации принявшего решение, дата принятия решения)

      Сертификат  на  областной   материнский   (семейный)     капитал не

 выдавался/выдавался (нужное подчеркнуть).

      Родительских прав не лишалась  (не  лишался)/лишалась   (лишался) в

 отношении ребенка (детей) (нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)#

 ______________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество ребенка (в случае лишения родительских прав)

      К заявлению прилагаются:

      1) _____________________________________________________________;

      2) _____________________________________________________________;

      3) _____________________________________________________________.

      С условиями и порядком выдачи сертификата ознакомлена (ознакомлен).

 Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,  в

 отношении своего ребенка  (детей)  не  совершала  (не  совершал).  Места

 жительства за пределами Омской области не имею.  Об  ответственности  за

 достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

 "___" _________ 20___ г.                  Подпись заявителя ___________

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области и  уполномоченному  государственному

 учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства  труда  и

 социального развития Омской области, на  обработку  содержащихся  в  нем

 персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение,

 уточнение  (обновление,  изменение),   использование,   распространение,

 обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 _____________  _______________________________________  _______________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "___" ______ 20__ г.     Подпись работника _____

 _______________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 От ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

      приняты заявление и следующие документы:

      1) _____________________________________________________________;

      2) _____________________________________________________________;

      3) _____________________________________________________________:

 Регистрационный номер заявления: _____________

 Дата приема заявления "___" _______ 20__ г.    Подпись работника ______