Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 22 апреля 2011 года N П-11-19

"Приложение N 30
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам"

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН
	КПП (для юридического лица)
	Контактный телефон (при наличии)
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам" в размере согласно расчету:

Дата участия в ярмарке	Адрес торговой площадки	Расстояние от населенного пункта, являющегося местом нахождения (местом жительства) получателя субсидии до города Омска, км		Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.			Размер субсидии, руб.
1	2	3		4			5
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо* М.П.			_________ (подпись)			_____________________ (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"_____________________ 2011 г.

Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты."