Приложение N 5. Форма заявки на размещение заказа на выполнение работ

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 1 февраля 2011 г. N 5

Форма заявки
на размещение заказа на выполнение работ

ЗАЯВКА на размещение заказа на выполнение работ Код, наименование* __________________________________________________ Дата начала размещения заказа* ______________________________________ Номер строки* _______________________________________________________
Заказчик
Размещение заказа, участниками которого являются субъекты малого предпринимательства (+/-)
Преимущества, предоставляемые учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов. Размер предоставляемого таким учреждениям преимущества
Источник финансирования
Начальная (максимальная) цена контракта, руб.
Форма, сроки и порядок оплаты работ
Место, условия выполнения работ
Сроки (периоды) выполнения работ
Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества работ
Реквизиты заказчика для включения в проект контракта
Фамилия, имя, отчество, контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, ответственного за размещение заказа

Кандидатуры для включения в состав конкурсной (аукционной, котировочной) комиссии**		__________ _______________________ (должность) (фамилия, имя, отчество)
________________________ (должность уполномоченного лица заказчика)		___________ ______________________ (подпись) (инициалы и фамилия)
СОГЛАСОВАНО:***
________________________ (должность уполномоченного лица учредителя****)		____________ ___________________ (подпись) (инициалы и фамилия)

Приложение
к заявке на размещение
заказа на выполнение работ

Наименование работ*****	Код ОКДП*****	Требования к качеству, техническим характеристикам, результатам работ, а также иные показатели связанные с определением соответствия выполняемых работ потребностям заказчика. Максимальные и (или) минимальные значения показателей и показатели, значения которых не могут изменяться для определения соответствия потребностям заказчика или эквивалентности предлагаемого к использованию при выполнении работ товара	Объем выполняемых работ, ед. изм.	Стоимость работ, руб.	Требования к безопасности работ	Обоснование работ

_______________________________________ (должность уполномоченного лица заказчика)

________________ (подпись)

______________________ (инициалы и фамилия)

<*> Указывается код, наименование, дата начала размещения заказа, номер строки в соответствии со сводным планом.

<**> Указывается заказчиком в случае необходимости.

<***> Указывается в случаях, предусмотренных пунктом 8 Порядка взаимодействия органов исполнительной власти Омской области, уполномоченных на осуществление функций по размещению заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для заказчиков, и заказчиков, утвержденного Указом Губернатора Омской области от 21 августа 2009 года N 97.

<****> Под учредителем понимается орган исполнительной власти Омской области, который осуществляет функции учредителя заказчика как отраслевой орган исполнительной власти Омской области.

<*****> Указывается наименование работ и код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг, утвержденному постановлением Комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации от 6 августа 1993 года N 17.