Приложение N 13. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение средств химической защиты растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 22 марта 2011 г. N П-11-14 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5
(с изменениями от 22 марта 2011 г.)

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение средств химической защиты растений

                        Министерство сельского хозяйства и

                        продовольствия Омской области

                        ________________________________________________

                          (для юридического лица - наименование, место

                        нахождения; для индивидуального предпринимателя -

                         фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество,

                                        место жительства)

                        ИНН _____________________________________________

                        КПП (для юридического лица) _____________________

                        Контактный телефон (при наличии) ________________

                        Р/с

                                        ----------------------------------

                        Наименование

                        банка

                                        ----------------------------------

                        БИК

                                        ----------------------------------

                        К/с

                                        ----------------------------------

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить субсидию из _______________________ бюджета на

                                  (областного, федерального)

 возмещение  части  затрат  на  приобретение  средств  химической  защиты

 растений в размере согласно расчету:

Наименова- ние препаратов	Количе- ство, т	Стоимость одной тонны, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов), руб.	Площадь посева, га	Ставка, согласно которой рассчитыва- ется размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "________"__________________ 2011 г.

Подпись специалиста ___________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.