Приложение N 4. Форма разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 4
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 13 апреля 2011 г. N 8

Форма разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

                            Изображение герба

                              Омской области

        МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

--------------------------------------------------------------------------

                  644001, г. Омск, ул. Куйбышева, д. 63

                              РАЗРЕШЕНИЕ N ______

                 НА ВЫБРОС ВРЕДНЫХ (ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ) ВЕЩЕСТВ

                           В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ

      На  основании  распоряжения  Министерства  природных     ресурсов и

 экологии Омской области от _________________________ N __________

 _______________________________________________________________________

                 (для юридического лица - полное наименование,

   организационно-правовая форма, место нахождения; для индивидуального

    предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

          индивидуального предпринимателя, место его жительства)

 ИНН                                        ОГРН

--------------------------------------------------------------------------

 разрешается в период с "___"________ _____ г. по "___"________ _____ г.

 осуществлять  выбросы  вредных  (загрязняющих)  веществ  в   атмосферный

 воздух.

      Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к

 выбросу в атмосферный воздух стационарными  источниками,  расположенными

 на

 ______________________________________________________________________,

        (место нахождения отдельной (-ых) производственных территорий)

 указаны в приложении(-ях)  (на  ___  листах)  к  настоящему  разрешению,

 являющемся(-ихся) его неотъемлемой частью.

      Условие(-я): _____________________________________________________

      Дата выдачи разрешения: "___"_______ _____ г.

  ____________________________   _____________    _____________________

  (наименование должности лица      подпись                ФИО

 уполномоченного на подписание

          разрешения)

                                МП