Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 2 сентября 2010 г. N 46-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п
(с изменениями от 2 сентября 2010 г.)
Акт
оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг,
предоставляемых гражданам на дому,
за ______________ 20__года
(месяц оказания услуг)
____________________________ "___" ___________ 200__ г.
(место составления договора)
Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ______________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующий (ая) на основании ________________________________________,
(наименование документа)
с одной стороны, и ___________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий акт о
том, что социальные услуги по договору на оказание социальных услуг,
предоставляемых гражданам на дому, от __________ N _____ оказаны в
следующем объеме:
I. Социальные услуги, определенные государственным стандартом
N п/п |
Наименование социальных услуг |
Стоимость социальной услуги за 1 раз (руб.) |
Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз) |
Сумма (руб.) |
ВСЕГО | ||||
Размер платы за оказанные социальные услуги (расчет размера платы: ) |
Документ, подтверждающий невозможность обеспечения родственниками
гражданину помощи и ухода (есть/нет).
Среднедушевой доход гражданина ___________ (рублей).
Прожиточный минимум ___________ (рублей).
II. Дополнительные социальные услуги
N п/п |
Наименование социальных услуг |
Объем социальной услуги (единицы, кв.м, кг, метры, шт., куб.м и т.д.) |
Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.) |
Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз) |
Сумма (руб.) |
ВСЕГО | |||||
Размер платы социальных услуг с учетом звания "Ветеран Омской области", "Ветеран труда" |
III. Социальные услуги в объемах, превышающих государственные стандарты
N п/п |
Наименование социальных услуг |
Объем социальной услуги (единицы, кв.м и т.д.) |
Стоимость социальной услуги за 1 раз (руб.) |
Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз) |
Сумма (руб.) |
ВСЕГО |
Сумма недоплаты (переплаты) за ________ 20__ года составляет __________
(нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________ рублей.
(цифры прописью)
Размер платы с учетом недоплаты (переплаты) составляет ________________
_______________________________________________________________ рублей.
(цифры, прописью)
Исполнитель социальных услуг _____________________________ ___________.
Ф.И.О. социального работника Подпись
(медицинской сестры)
Гражданин к объему и качеству оказанных Учреждением социальных
услуг претензий не имеет.
Настоящим актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение условий
Договора.
Учреждение Гражданин
________________________________ ________________________________
___________________/___________/ ___________________/___________/
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<< Приложение N 2. Перечень дополнительных социальных услуг |
||
Содержание Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 декабря 2009 г. N 59-п "Об утверждении форм документов,... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.