Приложение. Заявка на предоставление субсидии субъекту малого предпринимательства, реализующему социально значимый проект на территории муниципального образования Омской области

Приложение
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 11 июля 2011 г. N 28

В Министерство экономики Омской области Заявка на предоставление субсидии субъекту малого предпринимательства, реализующему социально значимый проект на территории муниципального образования Омской области
1.	Наименование субъекта малого предпринимательства _______________________________________________________________________
2.	Контактное лицо субъекта малого предпринимательства, его контактные данные (Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ______________________________________________________________________
3.	ИНН ________________________________________________________________
4.	КПП ________________________________________________________________
5.	Коды ОКВЭД _________________________________________________________
6.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства (%) _______________________________________
7.	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства (%) ______
8.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год (человек) __________________________________________________
9.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей) _______________________________________________________________________
10.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей) _______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на дату подачи настоящей заявки _______________________________________________________________________ (наименование субъекта малого предпринимательства) не находится в стадии ликвидации или банкротства. Полноту и достоверность сведений, содержащихся в настоящей заявке, подтверждаю.
_________________________ (наименование должности либо реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий на подписание настоящей заявки) М.П.	__________ (подпись)	______________________ (Ф.И.О. лица, подписавшего, настоящую заявку)