Приложение N 1. Заявление на предоставление выплаты, на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

Приложение N 1
к Порядку организации содействия
самозанятости безработных граждан
и стимулирования создания безработными
гражданами, открывшими собственное дело,
дополнительных рабочих мест для трудоустройства
безработных граждан в 2011 году

		Директору бюджетного учреждения Омской области "Центр занятости населения ____________________ района (административного округа города Омска)" ___________________________________ (инициалы, фамилия директора) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) ___________________________________ (паспортные данные гражданина)
Заявление на предоставление выплаты, на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан Прошу предоставить мне выплату на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан. С условиями получения, использования и возврата выплаты ознакомлен(-а). В соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных" в целях получения мною государственных услуг в области содействия занятости населения даю согласие оператору - бюджетному учреждению Омской области "Центр занятости населения ______________________ района (административного округа города Омска)", расположенному по адресу: ______________________________________, на передачу в Главное управление государственной службы занятости населения Омской области, Министерство экономики Омской области, Управление Федеральной службы судебных приставов по Омской области, Администрацию _____________________ муниципального района Омской области (административного округа города Омска), государственное учреждение Омской области "Омский региональный бизнес-инкубатор" следующих моих персональных данных: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата и место рождения; 3) номер основного документа, удостоверяющего личность; 4) сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; 5) адрес места жительства. Срок, в течение которого действует согласие на обработку персональных данных, составляет пять лет. Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению субъекта персональных данных Приложение: технико-экономическое обоснование проекта (бизнес-план).
"____" ______________ 2011 года			______________________ (подпись гражданина)