Приложение N 1. Заявление юридического лица на аренду земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения государственной собственности на землю и расположенного в городе Омске, для целей, не связанных со строительством, для установки и эксплуатации рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 12 августа 2011 г. N 25-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена и которые
расположены на территории города
Омска, для целей, не связанных
со строительством, для установки
и эксплуатации рекламных конструкций"
(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

Форма N 11 Главное управление по земельным ресурсам Омской области Заявление юридического лица на аренду земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения государственной собственности на землю и расположенного в городе Омске, для целей, не связанных со строительством, для установки и эксплуатации рекламной конструкции
1. Полное наименование юридического лица:
2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или представителя юридического лица:
3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее заявление (руководителя или представителя юридического лица):
4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица, подписавшего настоящее заявление:
5. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса):
6. Контактные телефоны:
7. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:
1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м. 3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

1

2

3

4) разрешение на установку рекламной конструкции N____________________от ______________________________________________________________________
8. Предполагаемое месторасположение земельного участка:
9. Предполагаемый размер земельного участка		кв.м.
10. Срок действия договора аренды земельного участка:
с "___"_______________ года по "___"________________ года
11. Предыдущий договор аренды земельного участка:
от "___" _________ года N ______________________________
Заявитель: __________________________________ (фамилия, имя, отчество)	____________ (подпись)
"_____" _____________ 20__ года.                           М.П.
Заявление принял: ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество)	___________ (подпись)

"____"______________ 20__ года.