Приложение N 1. Заявление о предоставлении слухового аппарата

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2011 года N 72-п

Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и
социального развития Омской области

Заявление
о предоставлении слухового аппарата

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                            (указывается почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________,

              места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от

13 апреля  2005 года  N 40-п  года  "О  дополнительной  мере   социальной

поддержки  отдельных   категорий   граждан"   (далее   -   постановление)

предоставить слуховой аппарат по категории

________________________________________________________________________.

(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми

аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)

     Я    проинформирован   о   том,   что   выдаваемый  в соответствии с

постановлением   слуховой аппарат    предоставляется    в   безвозмездное

пользование   и   не подлежит отчуждению в пользу третьих  лиц,   в   том

числе   продаже или дарению.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и  уполномоченному  государственному  учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской          области                     и           расположенному по

адресу:__________________________________________________,  на  обработку

содержащихся в нем персональных данных,  т.е.  их  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение     в целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" __________ 20__ г.          Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "___"_________20___ г.    Подпись работника________

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

     приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления "___"________20___ г.   Подпись работника___________