Приложение N 6. Заключение по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июня 2011 года N 72-п

Заключение
по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата
N ______ от "_____"___________ 20____ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

                                    (указывается почтовый адрес

________________________________________________________________________,

        места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

представившему на медико-техническую экспертизу _________________________

________________________________________________________________________.

                 (указывается наименование слухового аппарата)

     Документ, на основании которого  гражданин  был  обеспечен  слуховым

аппаратом: _____________________________________________________________.

                 (наименование, дата выдачи, номер документа)

________________________________________________________________________.

                (наименование организации, выдавшей документ)

     Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________