Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 30 июня 2011 года N 69-п

"Приложение N 20
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда
и социального развития Омской области

Заявление

     я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается почтовый адрес места

________________________________________________________________________,

              жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской  области  от

30 декабря 2010 года N 277-п "О  мерах  по  реализации  соглашения  между

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

и  Правительством  Омской области о передаче Правительству Омской области

осуществления   части   полномочий    Российской    Федерации"  (далее  -

постановление) предоставить специальный талон и (или) именное направление

для бесплатного проезда на  междугородном  транспорте  к  месту лечения и

обратно по категории ____________________________________________________

                      (указать категорию лица, имеющего право бесплатного

________________________________________________________________________.

      проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие  Министерству  труда   и

социального развития Омской области,  расположенному по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  и  уполномоченному  государственному  учреждению Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области и расположенному по адресу:______________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___"_________ 20___ г.            Подпись заявителя ____________________

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "___"________ 20___ г.  Подпись работника_________

_________________________________________________________________________

                                 (линия отреза)

Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления "___"_____ 20___ г. Подпись работника _____________