Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 30 июня 2011 года N 69-п

"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

Направление
на получение либо изготовление технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия, получение услуг по сурдопереводу
N _____ от "_____"________ 20___ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

                                    (указывается почтовый адрес места

________________________________________________________________________,

           жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется ___________________________________________________,

                     (наименование организации, в которую направляется

                           гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                                 (местонахождение Организации)

для получения (изготовления) ___________________________________________

                             (указывается наименование технического

_________________________________________________________________________

средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия или

услуги)

в количестве ___________________.

     Направление выдано на основании:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Направление действительно до "____"__________ 20___ г.

Руководитель уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

Инициалы, фамилия

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

Отрывной талон к направлению N ___ от "___"_______ 20___г.,

выданному _______________________________________________________________

           (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

              развития Омской области)

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

Инициалы, фамилия

М.П.

Направление принято Организацией       "___"_________ 20___ г.

Дата выполнения заказа                 "___"_________ 20___ г.

__________________________________________________________________

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

_________________________ инициалы, фамилия

        (подпись)

_________________________

   (подпись гражданина)

М.П. Организации"

     * подлежит возврату Организацией в Министерство  труда и социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и

социального развития Омской области с Организацией.