Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 30 июня 2011 года N 69-п

"Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

Направление
на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия
N_____ от "___"_________ 20___ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

                                  (указывается почтовый адрес места

________________________________________________________________________,

             жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения	-
Кем выдан		Место рождения	1

который направляется в _________________________________________________,

             (наименование организации, в которую направляется гражданин

                                  (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                              (местонахождение Организации)

для получения услуги по ремонту ________________________________________.

                          (указывается наименование технического средства

                          реабилитации, протеза, протезно-ортопедического

                                              изделия)

     Направление выдано на основании:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Направление действительно до "____"_____________ 20____ г.

Руководитель уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

Инициалы, фамилия

_________________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

Отрывной талон к направлению N ____ от "___"______ 20___ г.

выданному _______________________________________________________________

          (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

Инициалы, фамилия

М.П.

Направление принято Организацией         "___"_________ 20___ г

Дата выполнения заказа                   "___"_________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

     (должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

________________________инициалы, фамилия

       (подпись)

________________________

  (подпись гражданина)

М.П. Организации"

* подлежит возврату  Организацией  в  Министерство  труда  и  социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и

социального развития Омской области с организацией.