Приложение N 11. Направление на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                               НАПРАВЛЕНИЕ

    на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации,

    протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия

                   N ____ от "____" _________ 20___ г.

      Выдано _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

 проживающему (ей) по адресу: ________________________________________

 ____________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 который направляется в _____________________________________________,

         (наименование организации, в которую направляется гражданин)

 расположенную по адресу: ___________________________________________,

                      (местонахождение организации)

 для получения услуги по ремонту ____________________________________.

  (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,

                    протезно-ортопедического изделия)

      Направление выдано на основании:

      1) ____________________________________________________________;

      2) ____________________________________________________________;

      3) ____________________________________________________________.

 Руководитель уполномоченного

 государственного учреждения Омской области,

 находящегося в ведении Министерства труда и

 социального развития Омской области                    инициалы, фамилия