Приложение N 7. Ведомость на получение технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

ВЕДОМОСТЬ на получение технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий N __________
N п/п	N индивидуальной программы реабилитации	ФИО гражданина	Адрес проживания	Паспортные данные	Наименование технического средства реабилитации	Количество, штук	Дата выдачи технического средства реабилитации	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9

 Руководитель учреждения                                                 Главный бухгалтер

 ___________ ____________________                                        __________ _____________________

  (подпись) (расшифровка подписи)                                         (подпись) (расшифровка подписи)

 "___" _____________ 20___ г.                                            "___" _____________ 20___ г.

 М.П.