Приложение N 18. Заявление о возмещении расходов на самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 апреля 2011 г. N 60-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 18
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п
(с изменениями от 12 апреля 2011 г.)

		Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
Заявление Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области осуществления части полномочий Российской Федерации" (далее - постановление) возместить расходы на самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (далее - расходы на проезд) по категории _____________________________________________________________________. (указать категорию лица, имеющего право на возмещение расходов на проезд) К заявлению прилагаются: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: ______________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г. Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.				Подпись заявителя _____ Подпись работника ______
_______________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление От _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ________ Дата приема заявления "___" _________ 20__ г. Подпись работника ______