Приложение N 10. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       медико-технической экспертизы по установлению необходимости

             ремонта или досрочной замены технических средств

             реабилитации, протезов (кроме зубных протезов),

                     протезно-ортопедических изделий

                  N _____ от "_____" __________ 20___ г.

      Выдано ________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

 проживающему (ей) по адресу: ________________________________________

 ____________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 представившему на медико-техническую экспертизу _____________________

 ____________________________________________________________________.

            (вид технического средства реабилитации, протеза,

                    протезно-ортопедического изделия)

      Документ, на основании которого гражданин был обеспечен техническим

 средством    реабилитации,    протезом    (кроме       зубных протезов),

 протезно-ортопедическим изделием): __________________________________.

                             (наименование, дата выдачи, номер документа)

 ____________________________________________________________________.

              (наименование организации, выдавшей документ)

      Заключение медико-технической экспертизы:

 _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________

 Руководитель уполномоченного государственного

 учреждения Омской области, находящегося в

 ведении Министерства труда и социального

 развития Омской области                                инициалы, фамилия