Приложение. Форма заявления о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Приложение
к Положению о порядке обращения за назначением
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии,
ее установления, выплаты и перерасчета

Форма заявления
о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

	Заместителю Мэра города Омска __________________________________ (фамилия, инициалы заместителя Мэра города Омска, ведущего вопросы реализации кадровой политики Администрации города Омска) _________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ (домашний адрес и телефон заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии Прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии / возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии (нужное подчеркнуть). При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности или должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в департамент правового обеспечения и муниципальной службы Администрации города Омска.
"___" _______ 201_ г.		___________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" _______ 201_ г. Место для печати _____________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество и должность лица, уполномоченного регистрировать заявления)