Приложение N 2. Заявление физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска, для размещения рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена и которые
расположены на территории города
Омска, для целей, не связанных
со строительством, для установки
и эксплуатации рекламных конструкций"

Форма N 12 Главное управление по земельным ресурсам Омской области Заявление физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска, для размещения рекламной конструкции
1. Фамилия, имя, отчество заявителя:
2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя):
3. Дата рождения заявителя:
4. Паспортные данные заявителя:					серия_______ N____________
когда выдан ______________________,						кем выдан _____________
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия____________ N ______________,
от _____ ______ ______ г.,			кем выдан________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес, фактического места жительства заявителя (при
наличии такового):
7. Контактные телефоны:
8. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции: 1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м. 3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

1

2

3

4) разрешение на установку рекламной конструкции N ___________ от ____________________________________________________________________
9. Предполагаемое месторасположение земельного участка:
10. Предполагаемый размер земельного участка	кв.м.
11. Срок действия договора аренды земельного участка:
с "___"_______________ года по "___"________________ года
12. Предыдущий договор аренды земельного участка:
от "___" _________ года N ______________________________

Заявитель: _______________________________________         (фамилия, имя, отчество)	_____________ (подпись)
"_____" _____________ 20__ года.                              М.П.

Заявление принял: _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

___________ (подпись)

"____"______________ 20__ года.