Приложение. Акт обследования территории

Приложение
к Порядку рассмотрения обращений
и принятия решений о сносе, обрезке
или пересадке зеленых насаждений,
попадающих в зону строительства,
реконструкции, прокладки коммуникаций,
установки объектов с кратковременным
сроком эксплуатации

                                   Акт

                         обследования территории

          ______________________________________________________

                             (адрес объекта)

 г. Омск                                        "__" ____________ 20__ г.

      Комиссия  Администрации  города   Омска   по   сносу,   обрезке   и

 восстановлению зеленых насаждений в городе Омске (далее  -   комиссия) в

 составе:

 ______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., должность)

 _______________________________________________________________________

 Заявитель: ___________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., должность)

 _______________________________________________________________________

 Исполнитель работ: ____________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

 в результате обследования  территории  установила,  что  сносу  подлежат

 ________ деревьев, ________ кустарников: в группе ______  шт.;  в  живой

 изгороди ________ пог. м;  порослевого  возобновления  ________   кв. м;

 газона ________ кв. м; цветников ________ кв. м.

 Обрезке подлежат ________ деревьев.

 Пересадке подлежат: _________ деревьев, ________ кустарников,

 В том числе по видам:

N п/п	Вид насаждений	Объем работ	Порода деревьев и кустарни- ков	Возраст, лет	Высота деревьев, м	Диаметр ствола деревьев, см	Заключе- ние о сносе, обрезке, пересадке
I	Деревья
II	Кустарники
1	в группах
2	в живой изгороди
III	Порослевое возобновле- ние
IV	Газон
V	Цветник

 Схема производства работ прилагается (да/нет)

 Подписи участников комиссионного обследования:

    _____________________________        _____________________________

    _____________________________        _____________________________

    _____________________________        _____________________________