Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении в собственность для целей, не связанных со строительством земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"

                                                                 Форма N 8

                                           Главное управление по земельным

                                                   ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     юридического лица о предоставлении в собственность для целей, не

      связанных со строительством земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена, расположенного на территории

                               города Омска

      1. Полное наименование юридического лица: ________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического  лица

 или представителя юридического лица: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица): _________

 ______________________________________________________________________.

      4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление: _______________________________

 _______________________________________________________________________.

      5. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

      6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указани-

 ем почтового индекса): _________________

 ______________________________________________________________________.

      7. Контактные телефоны: _________________________________________.

      8. Прошу предоставить находящийся  в  государственной  собственности

 земельный участок, расположенный на  территории  города  Омска,  площадью

 ______________,  кадастровый  номер  _______________________,  на   праве

 собственности (далее - земельный участок):

 1) сведения о земельном участке:(2)

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом:
Обременения и ограничения земельного участка:

      Заявитель:_____________________________________ _______

                    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

      Заявление принял: ________________________________ ___________

                        (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "____"______________ 20__ года.

(2) Указываются сведения на день составления настоящего заявления.