Приложение N 2. Форма заявления о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 2
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 13 апреля 2011 г. N 8

Форма заявления о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

В Министерство природных ресурсов и экологии Омской области ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух Прошу выдать (продлить) разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух на основании утвержденных нормативов предельно допустимых выбросов от __ __________ ____ г. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):
Полное наименование юридического лица с указанием оганизационно-правовой# формы или ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица
Юридический и фактический адреса юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица). Данные документа, удостоверяющего личность, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории
ФИО руководителя, телефон
ФИО ответственного за природоохранную деятельность предприятия, телефон

(должность руководителя предприятия, индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" _______________ 20___ г. МП