Приложение N 1. Заявление об установлении пенсионного обеспечения членам семьи лица, замещающего должность Губернатора Омской области, Председателя Законодательного Собрания Омской области, в случае его смерти, наступившей в связи с исполнением им полномочий

Приложение N 1
к Положению о порядке и размере
пенсионного обеспечения членов
семьи лица, замещающего должность
Губернатора Омской области,
Председателя Законодательного
Собрания Омской области, в случае
его смерти, наступившей в связи
с исполнением им полномочий

                                            Министру труда

                                            и социального развития

                                            Омской области

                                            (имя, отчество, фамилия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        об установлении пенсионного обеспечения членам семьи

       лица, замещающего должность Губернатора Омской области,

       Председателя Законодательного Собрания Омской области,

             в случае его смерти, наступившей в связи

                   с исполнением им полномочий

     Я, ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

                                      (почтовый адрес)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактный телефон

в соответствии со статьей 14 Кодекса   о государственных  должностях

Омской области и государственной гражданской службе Омской   области

прошу установить мне пенсионное обеспечение.

     Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить

по адресу: ________________________________________________________.

                              (почтовый адрес)

     Назначена пенсия по случаю потери  кормильца   в   соответствии

с федеральным законодательством ___________________________________.

                                        (дата назначения)

     Уполномоченный орган, осуществляющий выплату пенсии   по случаю

потери кормильца в соответствии   с федеральным   законодательством,

____________________________________________________________________.

     Пенсионное обеспечение прошу  перечислять  (нужное подчеркнуть)

через:

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета  для   перечисления   пенсионного

обеспечения: N счета _______________________________________________

в филиале N ______________________ отделения банка _________________

____________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

БИК _________________, ИНН _________________, КПП _________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Сообщаю, что обстоятельства, предусмотренные в  абзаце   шестом

пункта 1 Положения о порядке и   размере   пенсионного   обеспечения

членов семьи лица, замещающего должность Губернатора Омской области,

Председателя Законодательного Собрания Омской области,  в случае его

смерти, наступившей   в   связи   с   исполнением   им   полномочий,

утвержденного Указом Губернатора Омской области  от 23 августа  2011

года N 87 (далее - Положение), отсутствуют.

     Обязуюсь сообщить в Министерство труда и социального   развития

Омской области об истечении срока назначения пенсии по случаю потери

кормильца в соответствии с федеральным законодательством в   течение

5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства.

     В случае, если мне станет известно о том, что смерть __________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, замещавшего государственную должность Омской области,

       и наименование государственной должности Омской области)

наступила вследствие совершения им  уголовно   наказуемого   деяния,

повлекшего за собой  смерть   указанного   лица,   либо   вследствие

умышленного лишения им себя жизни, либо вследствие его алкогольного,

наркотического или  иного   токсического   опьянения   (отравления),

являвшегося первоначальной  причиной   смерти,   обязуюсь   сообщить

об этом в течение 5 рабочих дней со дня, когда мне  стало   известно

о наступлении указанных обстоятельств.

     Мне известно об обязанности возврата в полном  объеме   средств

пенсионного обеспечения в течение 30 рабочих дней со дня   получения

уведомления о прекращении пенсионного обеспечения и возврате средств

пенсионного    обеспечения   в   случае   выявления   обстоятельств,

предусмотренных абзацем шестым пункта 1 Положения.

"__" __________ 20__ г.          Подпись заявителя _________________

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному   по   адресу:

г. Омск,  ул.  Яковлева,  6,   на   обработку   содержащихся   в нем

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,   удаление,   уничтожение   в  целях

установления пенсионного   обеспечения   в соответствии   со статьей

14   Кодекса   о   государственных   должностях    Омской    области

и государственной гражданской службе Омской области.

     Согласие  на обработку   персональных   данных,    содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

     Обработка персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем

заявлении, осуществляется   на   основании   согласия   на обработку

персональных  данных   заявителя,   если   иное   не   предусмотрено

законодательством.

"__" __________ 20__ г.          Подпись заявителя _________________

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.

Время приема заявления __________________________

Тел.: __________________________________________.

Место для печати

(подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,

принявшего заявление)