Приложение N 1. Заявление об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности Губернатора Омской области,
Председателя Законодательного
Собрания Омской области

                                            Министру труда

                                            и социального развития

                                            Омской области

                                            (имя, отчество, фамилия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет

     Я, ____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

                                       (почтовый адрес)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактный телефон

в соответствии со статьей 14 Кодекса  о государственных   должностях

Омской области и государственной гражданской службе   Омской области

(далее - Кодекс), либо статьей  14   Кодекса   и   пунктом 3  статьи

3 Закона Омской области   "О  введении   в действие   и об изменении

отдельных положений Кодекса  о государственных   должностях   Омской

области и государственной   гражданской   службе   Омской   области"

(далее - Закон), либо пунктом 8 статьи  3   Закона   прошу   (нужное

подчеркнуть):

     1) установить пенсию за выслугу лет;

     2) возобновить выплату пенсии за выслугу лет.

     Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить

по адресу: _________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

     Назначена пенсия _____________________________________________.

                             (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, осуществляющий   пенсионное  обеспечение,

___________________________________________________________________.

     Пенсию за выслугу лет прошу  перечислять   (нужное подчеркнуть)

через:

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты   моего   счета   для   перечисления   пенсии

за выслугу лет: N счета ____________________________________________

в филиале N ____________________________ отделения банка ___________

____________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

БИК _________________, ИНН _________________, КПП _________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________;

     9) ___________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Обязуюсь сообщить в Министерство труда и социального   развития

Омской области об истечении  срока   назначения   страховой   пенсии

по инвалидности в течение 5 рабочих дней со дня наступления   такого

обстоятельства.

     Также обязуюсь сообщить в _____________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

  области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

об  обстоятельствах,   влекущих   приостановление   выплаты   пенсии

за выслугу лет, в течение 5 рабочих дней со дня  наступления   таких

обстоятельств, а именно о замещении:

     1) государственной должности Российской Федерации;

     2) государственной должности субъектов   Российской   Федерации

(за исключением осуществления депутатской  деятельности  без  отрыва

от основной деятельности);

     3) должности государственной службы Российской Федерации;

     4) муниципальной должности на постоянной основе;

     5) должности муниципальной службы.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,   расположенному   по адресу:

г. Омск,  ул.  Яковлева,  6,   на   обработку   содержащихся   в нем

персональных данных, то есть   их  сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,   удаление,   уничтожение   в  целях

установления (возобновления выплаты) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

     Обработка персональных  данных,   содержащихся   в   заявлении,

осуществляется на основании согласия   на   обработку   персональных

данных заявителя, если иное не предусмотрено законодательством.

"__" ________ 20__ г.           Подпись заявителя __________________

--------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________;

     9) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.

Время приема заявления _________________________

Тел.: _________________________________________.

Место для печати

(подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,

принявшего заявление)