Приложение. Заявление о предоставлении медицинского обслуживания

Приложение
к Порядку медицинского
обслуживания лиц, замещавших
должности Губернатора Омской
области, Председателя
Законодательного Собрания
Омской области

                                        Министерство здравоохранения

                                        Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении медицинского обслуживания

                          на _________ год

     Я, ___________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

                                      (почтовый адрес)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактный телефон

в соответствии с пунктом 2 статьи  14  Кодекса   о   государственных

должностях Омской области   и государственной   гражданской   службе

Омской области прошу   обеспечить   мое   медицинское   обслуживание

на ____ год.

     Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить

по адресу: ________________________________________________________.

               (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Настоящим    заявлением     выражаю     согласие   Министерству

здравоохранения Омской области, расположенному  по  адресу: г. Омск,

ул. Красный Путь, 6, на обработку содержащихся в  нем   персональных

данных, то есть   их сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),   извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,   удаление,   уничтожение   в  целях

предоставления медицинского обслуживания  в соответствии   с пунктом

2 статьи 14 Кодекса о государственных  должностях   Омской   области

и государственной гражданской службе Омской области.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _________ 20__ г.                Подпись заявителя ____________

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г.

Время приема заявления: ___________________________

Подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,

принявшего заявление

--------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ____________________________________________________________

     2) ____________________________________________________________

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г.

Время приема заявления: ___________________________

Тел.: ____________________________________________.

Подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,

принявшего заявление