Приложение. Анкета кандидата на премию Администрации города Омска

Приложение

к Положению о порядке присуждения

и выплаты премии Администрации

города Омска одаренным детям,

участникам самодеятельных творческих

коллективов муниципальных

культурно-досуговых учреждений

                                Анкета

            кандидата на премию Администрации города Омска

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Место обучения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование учреждения, на базе которого организован самодеятельный

_________________________________________________________________________

              творческий коллектив, адрес, телефон, факс)

3. Пол ___________________________

4. Дата рождения _________________

5. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

6.  Сведения  о   творческих   достижениях,   участии   в   региональных,

всероссийских, международных конкурсах, выставках, фестивалях и др.

Год	Наименование зонального, городского, областного конкурса, выставки, фестиваля	Место проведения (город, страна)	Награды (призовое место, лауреатство, диплом и др.)

7. Кандидатура _______________________ рекомендована ____________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность специалиста учреждения)

                        Руководитель учреждения

                 _____________________________________

                               (подпись)

                 _____________________________________

                         (фамилия и инициалы)

     МП

                    "____"________________ 20___ г.