Приложение N 1.Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке установления, выплаты и
перерасчета пенсии за выслугу лет
в Тарском муниципальном районе
Омской области

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа местного самоуправления (местной администрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

     В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и

перерасчета пенсии за выслугу лет в Тарском муниципальном районе Омской

области прошу пенсию за выслугу лет

установить (возобновить)._____________________________

                             (нужное подчеркнуть)

     Назначена пенсия ________________________________

                       (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ________________________

________________________________________________________________________

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ______________________________

                                      (указывается уполномоченный орган)

________________________________________________________________________

о замещении     государственной       должности Российской    Федерации,

государственной   должности   субъектов Российской Федерации,  должности

государственной службы Российской Федерации,   муниципальной  должности,

должности муниципальной службы.

     Даю согласие: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

       (указывается    наименование    и адрес   уполномоченного органа)

на сбор, систематизацию, накопление, хранение,    уточнение (обновление,

изменение),   использование,   распространение   (в том числе передачу),

обезличивание,    блокирование,   уничтожение   персональных     данных,

содержащихся в   настоящем  заявлении, в целях   установления,   выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

"___" _____________ 20_____ г.                  ____________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано:                       "___" ____________ 20____ г.

Место для печати         ______________________________________________

                          (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                   работника, уполномоченного регистрировать заявления)