Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 12 сентября 2011 года N 80-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 5 марта 2010 года N 21-п

                                         Уполномоченное государственное

                                         учреждение Омской области,

                                         находящееся в ведении Министерства

                                         труда и социального развития

                                         Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

 Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу в соответствии с  постановлением  Правительства  Омской   области от

 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных

 форм социального обслуживания в государственной системе  социальных  служб

 Омской области" зачислить на полустационарное  социальное   обслуживание в

 отделение               ________________________________________________ с

 ___________________________ по ___________________________________.

 Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и

 достоверной.

 Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

  находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                  области)

 расположенному по адресу: ________________________________,  на  обработку

 содержащихся в нем персональных данных, то есть их  сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  использование,

 распространение,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение     в целях

 получения государственных и муниципальных услуг.

 Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" ___________ 20____ г.        Подпись заявителя __________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ________________________________________________________________;

 2) ________________________________________________________________;

 3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника __________

 -------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

 От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ________________________________________________________________;

 2) ________________________________________________________________;

 3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника _________"