Приложение. Заявление о предоставлении временного приюта

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 24 февраля 2010 года N 14-п

Бюджетное учреждение Омской области ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении временного приюта Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ранее проживавший(ая), проживающий(ая) (нужное подчеркнуть) по адресу _____________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность (при его наличии)			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
прошу предоставить временный приют в связи с _________________________ ______________________________________________________________________ (указать причины утраты жилья (в случае его утраты), ______________________________________________________________________ невозможности проживания по адресу места жительства, места пребывания, _____________________________________________________________________. фактического проживания (в случае наличия жилья) Даю согласие ____________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения социального обслуживания ______________________________________________________________________ населения Омской области) на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ (дата)	_________________________________ (фамилия, инициалы гражданина)			___________ (подпись)
С условиями предоставления временного приюта, перечнем предоставляемых услуг и порядком их оплаты ознакомлен(а).
__________ (дата)	_________________________________ (фамилия, инициалы гражданина)			___________ (подпись)
От имения гражданина настоящее заявление подано его законным представителем ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающим (ей) по адресу: __________________________________________ _____________________________________________________________________. (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного