Приложение. Заявление о предоставлении временного приюта

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 24 февраля 2010 года N 14-п

Бюджетное учреждение Омской области ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении временного приюта Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ранее проживавший(ая), проживающий(ая) (нужное подчеркнуть) по адресу _____________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность (при его наличии)			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
прошу предоставить временный приют в связи с _________________________ ______________________________________________________________________ (указать причины утраты жилья (в случае его утраты), ______________________________________________________________________ невозможности проживания по адресу места жительства, места пребывания, _____________________________________________________________________. фактического проживания (в случае наличия жилья) Даю согласие ____________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения социального обслуживания ______________________________________________________________________ населения Омской области) на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ (дата)	_________________________________ (фамилия, инициалы гражданина)			___________ (подпись)
С условиями предоставления временного приюта, перечнем предоставляемых услуг и порядком их оплаты ознакомлен(а).
__________ (дата)	_________________________________ (фамилия, инициалы гражданина)			___________ (подпись)
От имения гражданина настоящее заявление подано его законным представителем ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающим (ей) по адресу: __________________________________________ _____________________________________________________________________. (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа			Дата выдачи
Кем выдан
К заявлению прилагаются: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________; 4) __________________________________________________________________. Подпись гражданина (законного представителя) __________ Дата _________ Регистрационный номер заявления: ____________ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______
______________________________________________________________________ (линия отреза) Наименование бюджетного учреждения Омской области РАСПИСКА От ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________; 4) __________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ____________ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______