Приложение N 1. Заявление о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 5 марта 2010 года N 21-п

	Бюджетное учреждение Омской области ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на полустационарное социальное обслуживание Я, ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________, проживающий (ая) по адресу: __________________________________________ _____________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
прошу зачислить на полустационарное социальное обслуживание в отделение ______________________________________________________________________ с ________________________________ по _______________________________. Даю согласие ____________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения ______________________________________________________________________ социального обслуживания населения Омской области) на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ (дата)	_______________________________ (фамилия, инициалы заявителя)		____________. (подпись заявителя)
От имени гражданина (несовершеннолетнего) настоящее заявление подано его законным представителем __________________________________________ _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ проживающим (ей) по адресу: _________________________________________, (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) ______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата выдачи

К заявлению прилагаются:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______

________________________________________________________________

(линия отреза)

РАСПИСКА

От ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: