Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 22 сентября 2011 года N П-11-44

"Приложение N 25
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений, а также посадок многолетних насаждений

Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области _______________________________________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)

ИНН _________________________________________________________________ КПП (для юридического лица) _________________________________________ Контактный телефон (при наличии) ____________________________________

Р/с

Наименование банка

БИК

К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на возмещение части затрат по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, а также посадок многолетних насаждений в размере согласно расчету:

N п/п

Наименование показателя

Перечень сельскохозяйственных культур, при проведении страхования урожая которых предоставляются субсидии

Урожай многолетних насаждений

Посадки многолетних насаждений

всего

озимые зерновые посевы 2011 года

яровые зерновые и зернобобовые

масличные (в том числе подсолнечник, лен-кудряш, рапс яровой, рыжик)

технические культуры (в том числе конопля, кенаф)

сахарная свекла

рис

соя

лен-долгунец

овощные и бахчевые

картофель, горчица

кормовые (однолетние травы, многолетние травы, силосные, кормовые корнеплоды)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1

Общая посевная (посадочная) площадь (га)

2

Посевная (посадочная) площадь по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)

3

Страховая стоимость (руб.)

4

Страховая сумма (руб.)

5

Страховой тариф (%)

X

6

Размер начисленной страховой премии (страхового взноса)

7

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)

8

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

X

9

Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (руб.):

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

9а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (строка 7)

9б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (строка 4 х строка 8 / 100)*

10

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) (строка 9а + строка 9б) х 8,8%

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

* Но не более суммы, указанной в строке 7. Наименование страховой организации, с которой заключен договор страхования: _______________________ Дата заключения и номер договора страхования: _____________________________________________________
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**) М.П.		____________ (подпись)		________________________ (расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ____________________________. Дата приема заявления: "_____"__________________2011 г. Подпись специалиста ________________________________. ** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты."