Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к приказу Министерства строительства и
жилищно-коммунального комплекса
Омской области
от 16 сентября 2011 года N 51-п

                                     ____________________________________

                                       (руководителю органа местного

                                               самоуправления)

                                     от гражданина(ки) _________________,

                                                           (ф.и.о.)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                              (ф.и.о.)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

               (номер)

"___" _____________ ______ г., и членам моей семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

               (номер)

"___" ___________________ г., проживает по адресу _______________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

                                        (номер)

_________________________________ "___" __________________ __________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ___________

                                       (номер)

____________________________________ "___" ________________ _________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________________, выданный _____________________________

                (номер)

"___" _____________ _______ г.,

единовременную   денежную   выплату / жилое   помещение  в  собственность

бесплатно / жилое помещение  по договору социального найма, расположенное

                           (ненужное зачеркнуть)

по адресу:

________________________________________________________________________.

                     (почтовый адрес жилого помещения)

В соответствии с ________________________________________________________

                  (реквизиты документа о постановке на учет в качестве

                              нуждающегося в жилом помещении)

признан нуждающимся в жилом помещении и состою в очереди с "___" ________

___________ г.в _________________________________________________________

                 (орган местного самоуправления, принявший решение

________________________________________________________________________.

        о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)

Учетное дело N ______________________.

     В  настоящее   время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений для

постоянного    проживания   на   территории     Российской      Федерации

не имеем (имеем).

                            (ненужное зачеркнуть)

Жилое помещение, занимаемое на основании ________________________________

________________________________________________________________________,

          (права собственности, по договору социального найма (найма) -

                              нужное указать)

имею намерение в дальнейшем _____________________________________________

                             (оставить за собой и членами моей семьи,

_________________________________________________________________________

        освободить и сдать государственным органам (органам местного

_________________________________________________________________________

    самоуправления), предоставившим это жилое помещение, безвозмездно

_________________________________________________________________________

 передать в государственную собственность субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________.

             муниципальную собственность - нужное указать)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _______________________________________________ _____________________;

                       (ф.и.о)                            (подпись)

2) _______________________________________________ _____________________;

                       (ф.и.о)                            (подпись)

3) _______________________________________________ _____________________;

                       (ф.и.о)                            (подпись)

4) _______________________________________________ _____________________.

                       (ф.и.о)                            (подпись)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)