Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 27 июля 2011 г. N П-11-30 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области

от 28 февраля 2011 года N П-11-5
(с изменениями от 22 марта, 27 июля 2011 г.)

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений

				Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства) ИНН ____________________________________ КПП (для юридического лица) ________________ Контактный телефон (при наличии) ____________ Р/с ______________________________________ Наименование банка _______________________ БИК _____________________________________ К/с ______________________________________
Заявление Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений в размере согласно расчету:
Наименование минеральных удобрений	Наименование сельскохозяйственной культуры, под которую внесены минеральные удобрения	Количество, тонн действующего вещества	Стоимость одной тонны действующего вещества, руб.		Затраты на приобретение (без транспортных расходов) всего, руб.	Удобренная площадь, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4		5	6	7	8

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*       __________________ _______________________

                                 М.П. (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________________.

Дата приема заявления: "____" ___________________________________ 2011 г.

Подпись специалиста ____________________________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.