Приложение N 1. Заявление о возмещении части затрат по оплате за пользованием пастбищ и 50% стоимости воды на одну корову

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 20__ году из районного
бюджета субсидий на возмещение части затрат
гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство,
по оплате за пользованием пастбищ и 50%
стоимости воды на одну корову

						Главе Калачинского муниципального района Цыганкову В.И. от _________________________________, (ФИО гражданина) паспорт ____________________________ ИНН ________________________________ тел. _______________________________ проживающего(й) по адресу: _________ ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с постановлением Главы Калачинского муниципального района Омской области от __________ года ________ прошу выплатить мне субсидию на возмещение части затрат ЛПХ по оплате за пользованием пастбищ и 50% стоимости воды на одну корову. Расчет субсидии:
Количество коров на 01.01.2011 г.	Тариф оплаты воды на одну голову коровы, руб.	Всего затрат на воду за год, руб. (столбец 1 * столбец 2 * 12)	50% затрат на воду, руб. (столбец 3 * 50%)	Оплата пастбищ за год на одну корову, руб.	Всего затрат за пользование пастбищем, руб. (столбец 1 * столбец 5)		Общее количество затрат, руб. (столбец 4 + столбец 6)	НДФЛ к удержанию, руб. (столбец 7 * 13%)	Размер субсидии к выплате, руб. (столбец 7 - столбец 8)
1	2	3	4	5	6		7	8	9

Прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копия паспорта
2	Выписка из похозяйственной книги на 01.01.2011 г.
3	Копия документа с реквизитами лицевого счета для перечисления субсидии
4	Копия ИНН
5	Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

В случае неподтверждения содержания коров в течение года обязуюсь вернуть сумму субсидии в соответствии с законодательством Российской Федерации в течение 30 дней с момента получения письменного уведомления уполномоченного органа о необходимости возврата субсидий.

Согласен (на) на использование и обработку персональных данных.

                                  ________________ (____________________)

                                       подпись               ФИО

                                            Дата _____________ 20___ года