Приложение

Приложение
к Закону Омской области
"О внесении изменений в отдельные
законы Омской области"

"Приложение N 2
к Закону Омской области
"О выборах в органы местного
самоуправления Омской области"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Выборы членов _______________________________________

                        (наименование выборного органа местного

                                   самоуправления) *

                       "___" _________________ года

                            (дата голосования)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

 _______________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                 наименования избирательного объединения)

 кандидата в члены _____________________________________________________

                  (наименование выборного органа местного самоуправления)

 по ____________________________________________________________________

              (наименование или номер избирательного округа)

 гражданина ___________________________________________________________,

                      (гражданство)         (фамилия, имя, отчество)     

 родившегося _______________, работающего _____________________________,

             (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                             должность или род занятий)  

 проживающего _________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства) 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

      Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                    адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,

                                      наименования или кода выдавшего его

                                    органа, подпись лица, осуществлявшего

                                       сбор подписей, и дата ее внесения)

 Кандидат _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                        либо выполненная с помощью другого лица в случае,

                       предусмотренном пунктом 5.1 статьи 33 Федерального

                         закона "Об основных гарантиях избирательных прав

                                 и права на участие в референдуме граждан

                                                   Российской Федерации")

 Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются  в

 подписном листе, неснятой и непогашенной  судимости  в  подписном  листе

 после отчества кандидата указываются  сведения  о  судимости  кандидата.

 Если кандидат, сведения  о  котором  содержатся  в  подписном   листе, в

 заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  2  статьи

 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

 на участие в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"   указал свою

 принадлежность  к   политической   партии   либо   иному   общественному

 объединению и свой статус  в  данной  политической  партии  либо  данном

 общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

 после сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после   сведений о

 судимости кандидата.

 * Текст подстрочников, а  также  примечание  и  сноска  в  изготовленном

 подписном листе могут не воспроизводиться."