Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший поставщик (подрядчик, исполнитель) товаров (работ, услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области"

Приложение N 1
к Положению о конкурсе "Лучший
поставщик (подрядчик, исполнитель)
товаров (работ, услуг) для органов
исполнительной власти Омской области,
государственных учреждений
Омской области"

ЗАЯВКА на участие в конкурсе "Лучший поставщик (подрядчик, исполнитель) товаров (работ, услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области" __________________________________________________________________ (наименование номинации) 1. Сведения о конкурсанте
Полное наименование юридического лица-конкурсанта, его местонахождение
Ф.И.О. руководителя юридического лица-конкурсанта, наименование его должности
Ф.И.О. физического лица-конкурсанта
ИНН
Почтовый адрес, контактные телефоны
Общий объем реализованной конкурсантом продукции в 2010 году, тыс. руб.
Стоимость заключенных конкурсантом государственных контрактов на поставки товаров (выполнение работ, оказание услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области в 2010 году (далее - контракт), тыс. руб.
Опыт участия конкурсанта в размещении заказов на поставки товаров (выполнение работ, оказание услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области, лет
Опыт работы конкурсанта на соответствующем рынке, лет
2. Сведения о поставках товаров, выполнении работ, оказании услуг для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области конкурсантом в 2010 году
N контракта	Дата заключения	Предмет контракта	Цена контракта, руб.		Заказчик	Прим.
3. Иные сведения о деятельности конкурсанта* Подпись М.П. Дата подписания * Заполнение поля не является обязательным для конкурсанта