|
Регистрационный номер: ___________________________
|
от _______________
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
В Министерство здравоохранения
Омской области
|
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список ____ в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
|
|
регистрационный N_________________, выданного _______________________
(наименование лицензирующего органа)
_____________________________________________________________________
на срок с __________________ по __________________
в связи с:
___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___<*>изменением наименования юридического лица
___<*>изменением места нахождения юридического лица
___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*>осуществляемой в части:
|
|
разработки
|
|
хранения
|
|
распределения
|
|
|
производства
|
|
перевозок
|
|
приобретения
|
|
|
изготовления
|
|
отпуска
|
|
использования
|
|
|
переработки
|
|
реализации
|
|
уничтожения
|
|
|
|
|
N п/п
|
Исходные данные
|
Новые сведения о лицензиате
|
Сведения о правопреемнике
|
|
1
|
Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4
|
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5
|
Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии
|
Вид объекта и адрес:
___________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу
___________________
Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
___________________
|
Вид объекта и адрес:
___________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу
__________________
Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
___________________
|
|
6
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
___________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг
___________________
Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
___________________
|
Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
___________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг
___________________
Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
___________________
|
|
7
|
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
8
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
|
|
|
|
9
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
________________
Бланк:
серия ________
N ____________
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
________________
Бланк:
серия ________
N ____________
|
|
10
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
11
|
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
|
__________________
Код подразделения:
__________________
Адрес налогового органа:
__________________
|
__________________
Код подразделения:
__________________
Адрес налогового органа:
__________________
|
|
12
|
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
________________
Бланк:
серия ________
N ____________
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
________________
Бланк:
серия ________
N ____________
|
|
13
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
|
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________________
Бланк:
серия _____________ N ________________
|
|
14
|
Данные документа, являющегося основанием переоформления лицензии
|
|
|
15
|
Контактный телефон, факс
|
|
|
16
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
|
<*>нужное указать
в лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ___________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица _____________________________
(Ф.И.О., подпись)
|
|
"_____" _________20___ г.
|
М.П."
|
