|
Регистрационный номер: __________________________
|
от _______________
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
В Министерство здравоохранения
Омской области
|
|
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
|
N п/п
|
Исходные данные
|
Сведения о соискателе
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица
|
|
|
4
|
Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Вид объекта
|
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
|
Виды работ с лекарственными препаратами, осуществляемые на объекте
|
|
6.1
|
___<*>Аптека
___<*>готовых лекарственных форм
___<*>производственная
___<*>производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
|
|
__<*>розничная торговля
__<*>изготовление
__<*>хранение
__<*>отпуск
|
|
|
___<*>Аптечный пункт
|
|
__<*>розничная торговля
__<*>изготовление
__<*>хранение
__<*>отпуск
|
|
|
___<*>Аптечный киоск
|
|
__<*>розничная торговля
__<*>хранение
|
|
6.2
|
___<*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
|
|
__<*>розничная торговля
__<*>хранение
__<*>отпуск
|
|
6.3
|
___<*>Структурное подразделение медицинской организации
|
|
7
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ___________
N _____________________
|
|
9
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
10
|
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
|
_____________________________
Код подразделения
_____________________________
Адрес налогового органа
_____________________________
|
|
11
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
_____________________________
Бланк: серия ___________
N ____________________
|
|
12
|
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
|
|
|
13
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
14
|
Примечания (при наличии)
|
|
|
<*> нужное указать
в лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
|
|
"_____" _________ 20___ г.
|
М.П."
|
