Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 года N 84

"Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
регистрационный N_________________, выданного _______________________ _____________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*>изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя ___<*>изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п	Исходные данные			Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии			Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________		Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________
6	Почтовый адрес лицензиата с указанием почтового индекса
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________		Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			______________ Код подразделения _____________ Адрес налогового органа		_____________ Код подразделения _____________ Адрес налогового органа
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе			Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________		Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей			Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ______________ N _________________
14	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии
15	Контактный телефон (факс) лицензиата
16	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании __________________________________________,                                (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть). Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении к заявлению. С обработкой персональных данных согласен. Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                   (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.		М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих медицинскую деятельность

1. Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
N п/п	Адрес объекта	Выполняемые работы (услуги)
2. Новые сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать по адресам мест осуществления медицинской деятельности: (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) 2.1 .Адрес объекта ___________________________________________________
N п/п	Выполняемые работы (услуги)	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг
2.2. Адрес объекта ____________________________________________________
N п/п	Выполняемые работы (услуги)	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг
Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.		М.П."