Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 года N 84

"Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Регистрационный номер: __________________________									от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
					В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список ___ в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*>осуществляемой в части:
разработки			хранения					распределения
производства			перевозок					приобретения
изготовления			отпуска					использования
переработки			реализации					уничтожения
N п/п	Исходные данные						Сведения о соискателе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)						1. _______________________ 2. _______________________ 3. _______________________
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц						Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия _________ N ___________
10	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)						_________________________ Код подразделения _________________________ Адрес налогового органа _________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе						Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия _________ N ___________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)
14	Примечания (при наличии)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании __________________________________________,                                (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. С обработкой персональных данных согласен. Руководитель юридического лица ______________________________________                  (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.				М.П."