|
Регистрационный номер: __________________________
|
от _______________
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
В Министерство здравоохранения
Омской области
|
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
|
регистрационный N ________________, выданного _______________________
(наименование лицензирующего органа)
_____________________________________________________________________
на срок с __________________ по __________________
в связи с:
___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___<*>изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___<*>изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
N п/п
|
Исходные данные
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения о правопреемнике
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица
|
|
|
|
4
|
Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5
|
Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии
|
Вид объекта и адрес:
_____________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу
______________
Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
______________
|
Вид объекта и адрес:
_____________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу
______________
Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
______________
|
|
6
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
_________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг
_________________
Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
_________________
|
Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
_________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг
_________________
Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
_________________
|
|
7
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
8
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
9
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
________________
Бланк:
серия ________
N ____________
|
Выдан
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
_______________
Бланк:
серия _________
N __________
|
|
10
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
11
|
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
|
_________________
Код
подразделения:
________________
Адрес налогового органа:
_________________
|
________________
Код подразделения:
________________
Адрес налогового органа:
________________
|
|
12
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
_________________
Бланк:
Серия
_________
N____________
|
Выдан ___________
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
_______________
Бланк:
Серия
__________
N__________
|
|
13
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
|
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк:
серия __________ N _______________
|
|
14
|
Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии
|
|
|
15
|
Контактный телефон, факс лицензиата
|
|
|
16
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
<*>нужное указать
в лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица
индивидуальный предприниматель ______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
|
|
"_____" _________ 20___ г.
|
М.П."
|
