Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении дубликата / копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о предоставлении дубликата / копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

		Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении дубликата / копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
_______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер) _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат / копию документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть) в связи _______________________________.                                          (указать причину)
Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.	М.П.
В соответствии с пунктом 92 части 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата. Копия документа, подтверждающего наличие лицензии, предоставляется бесплатно.