Приложение N 7. Форма заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
				Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный N_________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*> окончанием срока действия лицензии
N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате				Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: _________________ Основание использования: _________________ Вид обособленного объекта: _________________				Адрес: _______________ Основание использования: _______________ Основание изменения: _______________ Вид обособленного объекта: _______________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________				Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: серия _________ N __________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	_________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: _________________				________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________ Бланк: Серия _________ N____________				Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: Серия __________ N__________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N _______________
14	Данные документа, являющегося основанием для продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит продлить срок действия лицензии / переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за продление срока действия лицензии / переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.			М.П.