Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
N п/п	Исходные данные			Сведения о соискателе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
7	Государственный регистрационный номер записи последних изменений вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия ____________________ N__________________
10	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			___________________ Код подразделения ___________________ Адрес налогового органа ___________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия ____________________ N__________________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)
14	Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО)
в лице _______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия)                       просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель ________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.		М.П.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п	Выполняемые работы (услуги)		Примечание
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель ________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.		М.П.